Bij patellofemorale instabiliteit verschuift de knieschijf (patella) uit de groef van het dijbeen, meestal naar de buitenkant. Dit komt vooral voor bij jongeren tijdens sport en kan leiden tot terugkerende luxaties als de onderliggende oorzaak niet wordt aangepakt.
Wat is patellofemorale instabiliteit?
De knieschijf (patella) glijdt normaal in een groef aan de voorkant van het dijbeen (femur). Deze groef heet de trochlea. Bij patellofemorale instabiliteit verschuift de knieschijf uit deze groef, meestal naar de buitenkant (lateraal).
Er zijn verschillende gradaties:
- Subluxatie: De knieschijf verschuift gedeeltelijk maar gaat spontaan terug
- Luxatie (ontwrichting): De knieschijf verschuift volledig uit de groef
- Recidiverende instabiliteit: Herhaaldelijke subluxaties of luxaties
Hoe vaak komt dit voor?
Risicosporten: Basketbal (18%), voetbal (7%), skiën, volleybal, turnen
Hoe gebeurt een knieschijfluxatie?
Mechanisme 1: Non-contact draaibeweging (66-82%)
De meest voorkomende oorzaak:
- U draaide plotseling met uw knie licht gebogen
- Uw voet bleef op de grond geplakt
- Uw dijbeen draaide naar binnen terwijl uw onderbeen vast bleef
- Uw knie kwam in een valgusstand (naar binnen geklapt)
Typische scenario's: Plotseling van richting veranderen tijdens sport, landen na een sprong met gedraaide knie, draaien op één been.
Mechanisme 2: Direct contact
Minder voorkomend:
- Directe klap aan de binnenkant van uw knie
- Val op de knie
- Botsing tijdens sport
Anatomische risicofactoren
Sommige mensen hebben een verhoogd risico op knieschijfluxatie door hun anatomie:
1. Trochleadysplasie (vlakke groef)
De groef waarin de knieschijf glijdt is te ondiep. De knieschijf heeft minder "omheining". Dit is de belangrijkste anatomische risicofactor en is vaak aangeboren.
2. Patella alta (hoog zittende knieschijf)
De knieschijf zit hoger dan normaal. Bij buigen van de knie moet de knieschijf verder "reizen" voordat deze in de groef komt, wat een langere periode van kwetsbaarheid geeft.
3. Verhoogde TT-TG afstand
De pees onder de knieschijf (patellapees) hecht te ver lateraal aan, wat een trekrichting naar buiten creëert. Normaal <20mm, problematisch >20mm. Gemeten op MRI of CT-scan.
4. Miserable malalignment syndrome
Combinatie van: verhoogde femur anteversie (dijbeen gedraaid naar binnen), genu valgum (X-benen), externe tibia torsie (onderbeen gedraaid naar buiten). Dit creëert een verhoogde Q-hoek.
5. Ligamentaire laxiteit
Algemeen "slappe" banden, zoals bij Ehlers-Danlos syndroom, Down syndroom of algemene hypermobiliteit.
Eerste hulp na een knieschijfluxatie
RICE-protocol
- R - Rust: Stop direct met activiteit, belast de knie niet, gebruik krukken indien nodig
- I - IJs: Koel 20 minuten per uur, leg doek tussen ijs en huid, herhaal eerste 48 uur
- C - Compressie: Elastisch verband (niet te strak) om zwelling te beperken
- E - Elevatie: Been omhoog (hoger dan hart), zoveel mogelijk eerste dagen
Belangrijk: Ook als de knieschijf spontaan terugschoot, moet u altijd naar een orthopedisch chirurg voor beoordeling van ligamentletsel, controle op botfracturen (25% kans bij eerste luxatie), en een MRI-scan om schade in kaart te brengen.
Diagnose: Het consult
Anamnese
Dr. Van den Broecke vraagt naar de exacte beweging die tot luxatie leidde, of dit de eerste keer was, of de knieschijf spontaan terugschoot, en of u instabiliteit voelt tussen luxaties door.
Klinisch onderzoek
- Inspectie: Zwelling, blauwe plekken (vaak aan binnenkant knie), stand van de knieschijf
- Palpatie: Pijn aan mediale retinaculum en mediale facet knieschijf, effusie in gewricht
- Apprehension test: Voorzichtig duwen tegen knieschijf naar buiten - positief als u angstgevoel krijgt
- J-sign: Bij strekken "springt" de knieschijf naar binnen - wijst op trochleadysplasie
- Patella glide test: Hoeveel de knieschijf verschuift - >50% = verhoogd risico
Beeldvorming
Röntgenfoto's (altijd): AP, lateraal, skyline view. Toont botfracturen, patella alta, trochleadysplasie, loose bodies.
MRI-scan (meestal):
- MPFL-letsel (in 85% gescheurd bij eerste luxatie)
- Kraakbeenschade (70% heeft dit na luxatie)
- Botkneuzing (bone bruising)
- Exacte meetwaarden risicofactoren
Belangrijk: ESSKA 2024 richtlijnen
Volgens de ESSKA consensus (2024) moet een MRI standaard worden uitgevoerd om trochleadysplasie, patella alta en osteochondrale letsels te beoordelen. Osteochondrale letsels ≥1 cm² in het contactgebied moeten worden gerepareerd.
Bron: ESSKA 2024 Consensus Statement (Balcarek & Blønd et al.)
Behandelopties
Conservatieve behandeling
Voor wie geschikt?
- Eerste luxatie zonder grote anatomische risicofactoren
- Geen grote botfragmenten
- Goede spierkracht en balans mogelijk
- Bereid tot intensieve revalidatie
Revalidatiefasen
Fase 1 (Week 0-2): Kniebrace in extensie, krukken, ijs en compressie, begeleide mobilisatie
Fase 2 (Week 2-6): Bewegingsbereik herstellen, quadriceps activatie (vooral VMO), closed-chain oefeningen
Fase 3 (Week 6-12): Sport-specifieke oefeningen, balans en coördinatie, progressieve belasting
Fase 4 (Maand 3-6): Sprongkracht en agility, geleidelijke terugkeer naar sport
Realistische verwachtingen
- 15-60% kans op nieuwe luxatie na conservatieve behandeling
- Zonder anatomische risicofactoren: lagere kans
- Met risicofactoren (trochleadysplasie, patella alta): hogere kans
- Na 2e luxatie: 50% kans op verdere recidieven
Bron: Fithian et al., 2004
ESSKA 2024: Kinesitherapie is essentieel bij zowel operatieve als niet-operatieve behandeling. Braces hebben geen bewezen lange-termijn voordeel.
Operatieve behandeling
Voor wie is operatie de beste keuze?
- Recidiverende luxaties (≥2x)
- Eerste luxatie met grote anatomische risicofactoren
- Eerste luxatie met grote botfragmenten
- Sporters die snel terug willen naar sport
- Blijvende instabiliteitsklachten na conservatieve behandeling
1. MPFL-reconstructie
De meest voorkomende operatie. De gescheurde mediale patellofemorale ligament wordt gereconstrueerd met een pees (hamstring of gracilis). Succes: 85-95%.
ESSKA 2024: MPFL-reconstructie heeft de voorkeur boven reparatie.
2. TTO (Tibial Tubercle Osteotomy) / Fulkerson
Bij verhoogde TT-TG afstand (>20mm) wordt het bot waar de patellapees aanhecht verplaatst naar mediaal. Dit corrigeert de trekrichting van de knieschijf. Vaak gecombineerd met MPFL-reconstructie.
3. Combinatieprocedures
"Menu à la carte" benadering: bij meerdere risicofactoren worden relevante factoren gecorrigeerd. De meest voorkomende combinatie is MPFL-reconstructie + TTO.
Bij kinderen met open groeischijven
Bij skeletaal onvolwassen patiënten wordt meestal eerst alleen MPFL-reconstructie uitgevoerd. Botprocedures (TTO) worden uitgesteld tot de groei voltooid is. Bescherming van het kraakbeen heeft prioriteit.
Timing van de operatie
Net als bij kruisbandletsels opereert Dr. Van den Broecke niet onmiddellijk na een knieschijfluxatie.
Waarom wachten?
- Knie is acuut ontstoken na luxatie
- Zwelling en bloeding in gewricht
- Beperkt bewegingsbereik
- Opereren = dubbel trauma → verhoogd risico op artrofibrose (verstijving)
Criteria voor operatie
- Volledig bewegingsbereik: 0° extensie en minstens 120° flexie
- Zwelling grotendeels verdwenen
- Quadriceps reactiveert
- Knie "rustig"
"Als de knie niet volledig kan strekken, wachten we."
Artrose als gevolg van instabiliteit
Patiënten met een voorgeschiedenis van patellofemorale instabiliteit die uitgesproken artrose hebben ontwikkeld, kunnen in aanmerking komen voor een patellofemorale prothese.
→ Lees meer over Patellofemorale Prothese
Preventie
Spierbalans optimaliseren
- VMO (vastus medialis obliquus): Trekt knieschijf naar binnen
- Quadriceps in geheel: Stabiliteit en kracht
- Heup abductoren en externe rotatoren: Controle dijbeen
- Core stabiliteit: Controle romp en bekken
Oefeningen
- Squats met focus op knie-alignement
- Step-ups en step-downs (excentrisch)
- Eenbenig staan op instabiele ondergrond
- Leer correct landen na springen (voorkom valgus-knie)
Veelgestelde vragen
Samenvatting
- Herkenning: Knieschijf naar buiten + pijn binnenkant + zwelling = patelladeveloprichting
- Risico: 15-60% herhalingskans, vooral bij anatomische risicofactoren
- Diagnose: Röntgen + MRI essentieel voor risicofactoren en schade
- Eerste luxatie: Meestal conservatief, tenzij grote risicofactoren
- Recidiverende luxaties: MPFL-reconstructie (85-95% succes)
- Return-to-sport: 4-6 maanden na operatie, criteria-based